【名医来了】骨关节炎与骨质疏松之老病新谈

医生简介：

张新刚，中国医科大学附属盛京医院第一风湿免疫内科副教授，副主任医师，免疫学博士，硕士研究生导师。

学术兼职：

辽宁省免疫学会风湿免疫分会常委

辽宁省中西医结合风湿病学会委员

中华医学会心身医学分会心身风湿协作组委员

从事临床工作10余年，在风湿病的诊断和治疗方面积累了丰富的临床经验。在治疗各种风湿系统疾病方面有自己独到的见解。目前承担重症疑难风湿疾病治疗组工作。擅长各类重症风湿性疾病如重症狼疮脑病，Felty综合征，危重疑难肺动脉高压，重症血管炎，系统性硬化症危象，疑难抗磷脂综合征，重症嗜血细胞综合征，重症成人斯蒂尔病，复杂危重超敏变态反应，灾难性炎症反应综合征，疑难免疫功能缺陷等。

出诊时间：每周四全天

出诊地点：盛京医院南湖院区1号楼A座5楼22诊室

 读者来电分析解答

沈阳市和平区李大爷：最近活动后自觉双膝关节不适，拍片发现退行性改变，大夫考虑为骨关节炎，可否介绍一下该病的病因及临床表现？

张教授：骨关节炎（OA）是最常见的关节炎，主要发生于中老年人的关节退行性疾病。其特征包括：关节软骨侵蚀，边缘骨增生（如骨赘形成），软骨下硬化，以及滑膜和关节囊的一系列生化和形态学改变，也称为骨关节病，老年性关节炎，骨刺、骨质增生等。在工业社会，OA是引起身体残疾、医疗费用增加和生活质量降低的首要原因。在未来的几十年中随着人口数量的增加和老龄化，OA对社会生活的影响也会不断增加。

骨关节炎分类：依据其病因或主要致病因素可分为原发性和继发性两大类，它们的共同点在于软骨生理特征的改变。原发性OA是最常见的类型，无明确的病因或主要致病因素。继发性OA尽管有明确的潜在病因，但是从病理学上不能与原发性OA相区别。继发性OA最常见的病因包括代谢异常（如钙晶体沉积、血色病、肢端肥大症）、解剖学因素（如下肢不等长、先天性髋关节脱位）、创伤（如大关节创伤、慢性关节损伤、关节手术）或炎性疾病的后遗症（如强直性脊柱炎、化脓性关节炎）。

骨关节炎临床表现：关节疼痛及压痛最常见，关节僵硬，肿大，骨摩擦音（感），关节无力、活动障碍。不同部位的关节炎临床表现各有其特点，如手指关节的退行性变表现在远端指间关节的膨大和结节（Heberden"s结节）及近端指间关节的结节（Bouchard结节）；膝部骨关节炎活动时有“响声”、摩擦音，在上、下楼时疼痛加重，以下楼为甚；在颈部，除颈部疼痛外，还可有手臂和手指疼，手指麻木等。

沈阳市于洪区王阿姨：自觉双手劳累后不适，休息后明显缓解，骨关节炎如何诊断及治疗？

张教授：骨关节炎诊断：大多数情况下，大部分化验指标都正常。伴有滑膜炎时可出现C反应蛋白和血沉轻度升高。X线检查非常重要，可见到非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形。根据患者的症状、体征、X线表现及实验室检查即可做出诊断。

骨关节炎治疗：减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量是最终目标。临床多采用非药物与药物治疗相结合方法，强调治疗的个体化。

非药物治疗：是药物及手术治疗的基础 ,包括：①加强患者教育：使患者了解本病的危险因素，减少不合理的运动，避免不良姿势；减肥，有氧锻炼，关节功能训练，肌力训练等。②物理治疗：主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引等。③行动支持：减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。④改变负重力线：采用相应的矫形支具或矫形鞋，以平衡各关节面的负荷。

药物治疗：根据关节疼痛及病变情况选择不同的药物治疗及给药方式。主要分为：控制症状药物，包括镇痛药、非甾体抗炎药(NSAIDs)、糖皮质激素；改善病情药物；软骨保护药等。

1．局部药物治疗：多用于手和膝关节，症状较轻者，使用较多的为非甾体抗炎药（NSAIDs）的乳胶剂、膏剂、贴剂和擦剂。局部用药的优点是不良反应轻微。

2．口服药物：①NSAIDs种类较多，同时具有止疼和抗炎作用。需最小有效剂量，短疗程应用。注意胃肠道和心血管等系统不良反应的存在。②其他镇痛药物如曲马多、阿片类镇痛剂等。止痛效果强。但副作用较多，可使用弱阿片类药物。③改善病情类药物及软骨保护剂：包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、多西环素等等。氨基葡萄糖 ,具有修复软骨早期病变，延缓病程、改善患者症状的作用。双醋瑞因通过抑制炎性细胞因子的释放及稳定溶酶体膜而达到抗炎及保护关节软骨的作用。多西环素可阻止软骨基质的分解和软骨的破坏，延缓OA的病情进展。双磷酸盐类药物抑制破骨细胞功能，防止骨矿物质流失，并有一定的抑制骨赘形成作用。

3．关节腔注射：①透明质酸钠，具有润滑，减少组织间的磨擦，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加关节活动度的作用。②糖皮质激素，可缓解疼痛，减少渗出，疗效持续时间长。一般每年最多不超过3～4次。

4．外科治疗：症状十分严重、药物治疗无效，且影响病人的日常生活，可手术治疗。通过手术，减轻或消除疼痛，防止或矫正畸形， 防止关节破坏进一步加重， 改善关节功能。

除上述常用的药物外，近年生物制剂的应用倍受重视。 如 IL-1受体阻滞剂，胰岛素样生长因子(IGF)等的应用等，在OA的治疗中都具有一定作用。而基因治疗方法的应用可能为OA的治疗带来新的希望。

【医生指导】

骨关节炎与骨质疏松的危险因素

骨关节炎危险因素包括：年龄、性别、关节位置、肥胖、遗传易感性、关节力线不良以及创伤等。在所有危险因素中，年龄是与OA发病最相关的因素。60岁以上的人群中50% 患有骨关节炎，75岁以上人群中80%患有此病。女性OA的发病率大概是男性的2倍。所有关节均可受累，最常发生在负重关节如髋膝关节。肥胖不仅会增加负重关节的受力，还可能会引起姿势、步态和体力的改变，进一步导致关节的生物力学改变。家族、双胞胎的种群研究发现，不同的遗传因素决定了OA的好发部位。关节力线不良或创伤有可能导致OA快速进展。

骨质疏松危险因素包括：人种（黄种人和白种人患骨质疏松症的风险高于黑种人）、老龄、女性绝经、家族史、低体重、性激素低下、吸烟饮酒过度、咖啡及碳酸饮料摄入过多、缺乏活动、缺钙和（或）维生素D（光照减少或摄入量少）、影响骨代谢的疾病和药物。骨质疏松症是一种老年退化性疾病。正常人一生中骨代谢的模式基本分为二个阶段，从出生到30岁左右是骨量积累阶段，并能在30岁左右时达到一生中的骨量峰值，维持相对平衡至50岁左右。此时女性由于绝经，会出现骨量快速丢失。而男女在65～70岁以后均可因年老引起的退化性骨丢失。骨骼上有雌激素受体，雌激素有促进肠钙吸收的功能，女性绝经后雌激素缺乏会导致骨量的丢失。母亲患骨质疏松症，其子女患骨质疏松症的风险增加。低雌激素、产后哺乳会增加骨质疏松症的风险；而雄激素缺乏与男性骨质疏松症的关系也很密切。吸烟会降低肠内钙的吸收，酗酒者发生肝损害时会降低维生素D的活性，进而影响钙吸收。过多摄入咖啡及碳酸饮料会增加钙的排出。缺乏肌肉的活动，会导致废用性的骨量丢失。我国人平均每天钙的摄入剂量应为800～1000毫克元素钙量，而维生素D的缺乏会影响肠钙吸收。原发性甲状旁腺功能亢进、类风湿关节炎等疾病会继发骨质疏松症。长期应用糖皮质激素、肝素等抗凝剂以及利尿剂等均可导致骨质疏松症的发生。

【健康自测】

骨质疏松风险评估及骨密度解读

可采用国际骨质疏松基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题来进行评估。

（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？

（2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？

（3）您经常连续3个月以上服用“可的松、泼尼松”等激素类药品吗？

（4）您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）?

（5）您经常大量饮酒吗？

（6）您每天吸烟超过20支吗？

（7）您经常腹泻吗（由于消化道疾病或者肠炎引起）？

（8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？

（9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？

（10）男士回答：您是否患有或者缺乏性欲这些症状？

只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性。

骨密度解读（T值）：正常＞-1，骨量低下-2.5～-1，骨质疏松＜-2.5

 

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