桂枝去桂加苓术汤治疗发热
经方退烧系列案例之三十四
陈某某 男 1岁1月琼海（本院家属）病历号：90134654 初诊2018-5-3 09:46
患儿4月30日出现流涕，无鼻塞无咳嗽等不适，予桂枝汤原方。昨晚19点左右发热37.6°C，喝温水后稍汗出，今晨体温正常。现37.0°C，鼻塞明显，流涕，偶咳嗽，无汗，纳可，二便调，不爱饮水（饮水量减少），舌淡红，薄白苔。
诊断：太阳太阴合病
处方：麻黄加术汤加味（一方颗粒剂）
麻黄1包（5g） 桂枝1包（6g） 苦杏仁1包（10g） 炙甘草1包（3g）
苍术1包（15） 厚朴1包（6g） 大枣1包（10g） 生姜1包（3g）
共叁剂 用法：一天两剂，开水冲服，少量频服。
二诊（5-4 15:18）：昨日服药一剂，服药后呕吐1次，仍有两剂未服。今晨37.4°C，现37.9°C，鼻塞流涕，无汗（触摸后背干燥），稍咳嗽，稍喑哑，纳差，尿少（小便次数及小便量较平时减少），不爱饮水（饮水量减少），大便成形，舌淡，薄白苔根稍腻。
查体：双肺呼吸音清。
诊断：太阳太阴合病
处方：桂枝去桂加苓术汤（一方颗粒剂）
茯苓1包（10g）白芍1包（10g） 炙甘草1包（3g） 生姜1包（3g）
大枣1包（10g）苍术1包（15g） 白术1包（10g）
共貳剂 用法：一天两剂，开水冲服,少量频服。嘱服药后，保持微汗出。
三诊（5-5 09:50）：昨日下午服药后精神好转，昨晚安静入睡/夜间持续微汗出，现37.0°C，无呕吐，纳食好转，偶咳嗽，尿仍少，大便先成形后稍稀，舌淡红，薄白苔。
诊断：太阳太阴合病
处方：桂枝去桂加苓术汤（一方颗粒剂）
茯苓1包（10g）白芍1包（10g） 炙甘草1包（3g） 生姜1包（3g）
大枣1包（10g）苍术1包（15g） 白术1包（10g）
共叁剂 用法：一天一剂，开水冲服，少量频服。
回访：5月12号电话回访，5号晚体温正常，6、7号稍流涕/偶咳嗽，近两三天未见流涕咳嗽等症。
按语：
辨六经析八纲：首诊无效，二诊重新思考，患儿仍发热无汗，鼻塞流涕，乃太阳表证未解；咳嗽，纳差，尿少，舌苔根腻，考虑太阴里虚夹饮证；有声音嘶哑，即孔窍问题，结合纳差（默默不欲饮）及舌苔，可能会考虑半表半里少阳病，但是仔细从症状、治法、方证三方面考虑，可以排除少阳（下文详解）。
辨方证：本案发热无汗、小便不利等，乃外邪内饮，六经辨证乃太阳太阴合病，治疗当表里同治，即解表化饮，如若单纯解表则会激动里饮，造成变证百出！可选用的方证有苓桂术甘汤、小青龙汤、桂枝去桂加苓术汤、麻黄加术汤、半夏厚朴汤等等，具体应该选用何方，必须根据患者当前之症状，结合方证、药证，选用最合适的方证。1、苓桂术甘汤乃表不解，里饮上冲出现“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”等症；2、小青龙汤之里饮较甚，出现咳喘等症，故予干姜细辛半夏化饮；3、桂枝去桂加苓术汤颇具争议，有医家认为应去白芍，冯老根据胡老学术思想认为当去桂枝，因为条文明言服过桂枝汤无效，无汗亦是证明不是桂枝汤证，故去桂，留有方中之生姜解表，加茯苓白术里饮，达到表里同治之效！《伤寒论》28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满、微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。根据患者症状反应，结合原文，再考虑下相关方证之间的鉴别，因此予桂枝去桂加苓术汤原方。通过疗效反馈，说明基本上达到了“方证对应”的要求！
关键是有没有少阳呢？因为喑哑、纳差，一不小心就会考虑少阳病。个人认为应该从症状、治法、方证三方面综合考虑。首先看症状，西医强调“主诉”，经方则强调“抓主症”，但是要注意“抓主症”不能等同于“主诉”，“主症”背后隐藏着治愈疾病的病机，需要医者仔细甄别，而且孤症不立，“主症”也不是某一症状，而是一组症状群。临床需要根据症状之轻重程度以及相关症状来辨六经析八纲辨方证，例如呕吐一症，少阳病为“心烦喜呕”，太阳病为“鼻鸣干呕”，“干呕、吐涎沫、头痛”则为太阴病吴茱萸汤证等。本案虽有“喑哑、纳差”之症状，但是程度都不严重，关键是尿少一症，根据柴胡九证也不支持少阳病。著名的柴胡九证，第263条提纲有三证：口苦、咽干、目眩；第96条辅助提纲有五证：往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦、喜呕；265条有一证：脉弦细。临床也可以再进一步思考分析，假设本案有少阳病，应该如何治疗？即从治法与方证角度考虑。如果考虑少阳病，用和解之法，选柴胡类方，或者太阳少阳同治，选柴桂类方等，能不能到达解表化饮的效果，我看未必！但是，要特别注意鉴别有没有小柴胡汤合五苓散方证，因五苓散常见“汗出而渴，兼小便不利”，故可排除。2017年1月19日，本人曾在公众号推送《六经虽同，但方证不同，失败教训，不得不记！》文章，即用小柴胡汤合五苓散治疗发热，感兴趣的同道可以查阅！
反思：1、首诊为何无效？首诊六经辨证亦太阳太阴合病，考虑发热、无汗、鼻塞之太阳表实证予麻黄汤解表，苍术化饮，加生姜大枣健胃生津以助解表。麻黄加术汤见于《金匮要略》痉湿暍篇 湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。服药后呕吐，按道理来说首诊用药并不难喝，不会出现呕吐现象，我想可能是误用麻黄汤发汗激动里饮，出现呕吐反应。再者，服药后热不退，反而小便不利明显，说明里饮较甚。 二诊处方，家属反映服药后精神状态明显改善，亦无呕吐，效果显著，立竿见影！
2、关键在问诊，首诊没有收集到患儿小便情况，可能是医者遗漏，亦可能是家属疏于观察，也可能是确实小便正常。因此，临床当重视问诊，用心听，用心观察！
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推荐：建议参阅本人公众号2017年9月18日文章《你会用桂枝去桂加苓术汤吗？》