郭某，女性，42岁，农民。
主诉：发热9月。
2015年7月在外面受风以后出现高热，体温在39-40°左右波动，在西安、北京各著名的西医医院住院求治，做了多种检查，先后按照肺部感染（患者胸部CT做了好几次，有一段时间有双侧胸腔积液、心包积液、腹腔积液等多浆膜腔积液，经抗感染等治疗后积液消失）、诊断性抗结核治疗2月体温不降；后来怀疑淋巴瘤，骨髓检查不支持。前后花费30余万元，体温仍持续高烧，频繁用美林口服液对症治疗可暂时降低体温，但很快体温就会重新升高。
患者自诉，每日发热，以下午、晚上为主，发热时体温在40°左右，服用美林口服液出一身汗，体温可短暂下降，很快又会回升，发烧时常常是整晚上持续发烧，周身难受、关节疼痛，发热时伴有咳嗽，咳白色痰。在北京治疗期间有中医专家按照风湿治疗效果不佳，有用通腑泄热的方法让患者一天大便近十次，体温也无缓解。
2016年4月23日来门诊时，西医予泼尼松每日30mg，已服用两月左右效果不佳。每天晚上仍高热，美林口服液每晚能用2瓶。发热时伴有咳嗽，咳白痰，痰多，气短，乏力，不欲食，怕冷、怕风，头痛、头晕，便秘。患病以来体重下降30余斤，形体消瘦，声音低微，舌淡红，苔薄白，脉象伏而不出。
中年女性，长期发热，以夜间为主，发热时伴有咳嗽，咳白稀痰，周身关节剧烈疼痛，舌淡苔薄白，脉伏不出。综合舌脉症，有如下问题需要弄清楚：
（1）是表是里？
发病起因是感受风邪，怕冷、怕风是表证，咳嗽、痰多是里证，所以属于表里同病。病位在肺系。
（2）发热是虚是实？
高热、咳嗽、咳痰量多色白，是痰热郁肺的表现，便秘也是实证；但是气短、乏力、形体瘦弱、神倦懒言，舌淡苔薄白，脉伏不出，六脉摸不到又像虚证。
好似虚实难辨，但仔细分析一下：发热时伴有烦躁，周身疼痛、浑身如被杖，这是实证才有的症状；长期高热，不容易下降，这是实火不是虚火。虽然有气短、乏力、神倦懒言等虚证表现，但该患者的发热是实热而不是虚证发热。
其发热的病机是：外感风邪、入里郁阻气机，气机不通郁而化热、表邪未尽。里热炽盛、气营两燔，炼液为痰，痰热郁肺，但表邪未尽。
这是目前发热的主要病机，需要卫气营血辨证与脏腑辨证相结合。
高热不退、咳嗽痰多，加之患者有明显的受风史，病变应在上焦肺系。所以决定先清肺热。需要清热！
六脉摸不到是不是需要补肾？这种脉象与常人的沉脉不同，似伏脉，伏脉有虚也有实，先舍脉从症。
发热（里热炽盛、气营两燔，痰热郁肺，表邪未尽）
清泄里热、清肺化痰
气营两燔的高热选清营汤，痰热郁肺选麻杏甘石汤和清金化痰汤（枳壳、桔梗、法半夏、橘红、浙贝母、黄芩、桑白皮、杏仁、款冬花），和用升降散（僵蚕、姜黄、蝉蜕、大黄），疏利气机、透热外达，用小柴胡汤主药柴胡、黄芩疏利三焦，防风、苏叶解表邪给邪气以出路，用宣白承气汤肺肠同治，青蒿、地骨皮辅助清热，红景天、炒麦芽、神曲醒胃促消化。
由于患者形体消瘦、精神萎靡，外表一点看不出是实证，用药需要小心，先开3付药探一探虚实。
具体方药如下：
炙麻黄5g 生石膏60g（先煎）杏仁10g
寒水石60g（先煎）知母20g 浙贝母15g
玄参30g 水牛角30g 僵蚕10g 蝉衣5g
姜黄10g 生大黄10g 枳实15g 厚朴15g
瓜蒌30g 法半夏10g 橘红30g 黄芩10g
柴胡15g 桑白皮15g款冬花15g 防风10g
苏叶10g 炒麦芽30g 神曲30g 黄连10g
红景天30g 青蒿20g 地骨皮15g
3付，水煎服（代煎）。
2016年4月27日患者再次来门诊复诊，自诉服用第一付中药后，当天晚上无发热，服用这三付中药期间无发热，晚上感到久违的轻松。自己把泼尼松减了一片，改成25mg。目前咳嗽、咳白痰仍无缓解，咽痛，不想吃饭，汗多，仍便秘，口苦，怕冷，头枕部疼痛，舌淡红苔薄白，脉沉。
9个月的持续高热，3付药就不发热，说明治疗思路没有问题。
头枕部疼属于太阳经，加上怕冷怕风，考虑是外感的风邪未尽所致。患者的发热确实属于外感风邪、入里化热、表邪未尽，里热炽盛、气营两燔。
如此瘦弱的人，生大黄用10g，再加上大量甘寒、苦寒、咸寒的清热药物，依然便秘、汗多、咽痛，可见体内热势非常嚣张。
尤其让人感到惊讶的是脉象，第一次是摸不到，伏而不出；这次复诊时脉象沉，能摸到了。原因是什么？热郁！
“热深者厥亦深”一般是指内热越盛，四肢越寒，原因是热邪壅遏气机，阳气不能外达，而这个脉象的变化也符合“热深厥亦深”的表现。
以前的“气短、乏力、形体瘦弱、神倦懒言，舌淡苔薄白，脉沉不出”竟然是大实有羸状的典型表现！
本病例先后用到了清营汤、麻杏甘石汤、清金化痰汤、宣白承气汤（瓜蒌、大黄、杏仁、石膏）、小陷胸汤（黄连、法半夏、瓜蒌）、升降散、小柴胡汤、小承气汤（枳实、厚朴、大黄），诸方联用，重剂获效。
考虑到患者热退的时间较短，有可能反复，继续用麻杏甘石汤、清金化痰汤联合清营汤化裁，舌淡苔薄白，不欲食，脾虚，加强健胃消食的药物，表邪未尽，加上白芷解表以透热转气。
具体方药如下：
炙麻黄10g 生石膏60g（先煎）杏仁10g
寒水石60g（先煎）知母20g 浙贝母15g
玄参30g 水牛角30g 僵蚕10g 蝉衣10g
姜黄10g 生大黄10g 枳实15g 厚朴15g
瓜蒌30g 法半夏10g 橘红30g 黄芩10g
柴胡15g 桑白皮15g 款冬花15g 防风10g
苏叶10g 炒麦芽30g 神曲30g 黄连10g
红景天30g 青蒿20g 地骨皮15g 焦山楂30g
炒白术30g 生薏苡仁30g白芷15g 生地黄30g
14付，水煎服
由于长期纳差，要求其在口服中药的同时，口服21金维他或善存片，饮食改善后停止；大便次数多时上药减量；泼尼松一周减一片。
（患者家在外地，要求带药回家治疗，所以开了14付中药，并保持电话随访。）
1周后：7天来无发热，咳嗽减轻。
2周后：患者继续按照上方在当地买药治疗。
3周后：患者电话中说，这期间也无发热，强的松减至2片/日（每周减一片），无发热、无腹泻，精神一天天好转，饮食也逐渐增加正常。但服药后出现腹痛。
考虑石膏60g、寒水石60g，大黄10g服用时间较长，中焦阳气受伤，让其一付药分2-3天服用。
4周后：患者服药后仍腹痛，自行停药后晚上还会出现38°到38.5°的体温，持续约2-3小时后自行消失。
考虑还是胃阳受损，让患者在按上述方法服汤药的同时，加上香砂六君丸一起用。
2016年6月5日复诊，患者气色不错，精神也较好，体重也增加了10余斤，自诉在服用中药期间偶有发热，体温不超过37.5°，激素已停止2周余。舌淡苔薄白，脉沉细。
考虑患者高热缓解，目前以调理为主，嘱其服用养阴清肺丸与香砂六君丸调理善后。
7月10日电话随访，患者目前生活正常，服用养阴清肺丸和香砂六君丸期间出现过2次发热，体温最高37.3度。
考虑患者热势渐退，病情逐渐缓解，嘱其继续按此方案治疗3周后停药。
按语：
这是一个长期不明原因发热的病例，西医无明确诊断，而临床表现又极具迷惑性。一方面是高热不退，伴有关节疼痛难忍的实热表现，一方面是气短、乏力、形体瘦弱、神倦懒言，舌淡苔薄白，脉伏不出的虚弱表现，临床辨治确有难度。
经过仔细分析，发现这是一例“大实有羸状”的真实假虚、真热假寒证。
“外感风邪、郁阻气机，气机不通郁而化热，里热炽盛、气营两燔、痰热郁肺、表邪未尽”是其主要病机，所以用清营汤、麻杏甘石汤、清金化痰汤、升降散、宣白承气汤、小陷胸汤、小承气汤、小柴胡汤联合使用才会起效，药方虽然繁杂，但各有法度。
患者服用清营汤联合麻杏甘石汤的中药方剂时间很长，从2016年4月27日至6月5日，服用大剂清热药剂达40余天，可见其体内的热势非常强盛！后期用养阴清肺丸继续养阴清热，香砂养胃丸温补脾胃。经过调理病情逐渐缓解。
这个病例清热时间之长令人惊讶！
这是卫气营血辨证与脏腑辨证相结合的典型病例。
作者简介
研究生学历，中西医结合副主任医师，陕西中医药大学硕士研究生导师。
擅长用温病理论治疗不明原因发热、内火大、出汗多等疾病。